HEPATITIS E-VIRUS

Virale hepatitis is één van de belangrijkste oorzaken van hepatitis waarvan tot nu toe hepatitis A, B, C en D reeds lang en goed gekend zijn. Nu wordt er meer en meer aandacht besteed aan de volgende in de rij: hepatitis E. Hepatitis E blijkt één van de meest voorkomende, doch minst gediagnostiseerde verwekkers te zijn.

In de meeste gevallen verloopt deze infectie asymptomatisch en zelflimiterend, maar in zeldzame gevallen kan deze fulminant verlopen. Immuungecompromitteerde patiënten kunnen een chronische infectie ontwikkelen.

Hepatitis E-virus (HEV) is een klein, niet omkapseld enkelstrengig RNA virus met een diameter van 27-34 nm. Het maakt deel uit van het genus orthohepevirus in de familie Hepeviridae. Er zijn 4 genotypes beschreven, gerelateerd aan humane infectie. Genotype 1 en 2 infecteren uitsluitend mensen, genotype 3 en 4 infecteren mensen en dieren (o.a. varkens, herten, dolfijnen, koeien, apen en beren). Deze genotypes verschillen onderling qua epidemiologische en klinische aspecten en worden daarom apart beschreven in deze nieuwsbrief. Een samenvatting van de kenmerken van de verschillende genotypes vindt u in onderstaande tabel:

Volgens de WHO zijn er jaarlijks ongeveer 20 miljoen HEV-infecties waarvan meer dan 3 miljoen gevallen van acute hepatitis, en meer dan 55.000 doden. De specifieke genotypes geven aanleiding tot infecties in verschillende werelddelen:

In België komt voornamelijk genotype 3, en in mindere mate genotype 4 voor. In westerse landen worden infecties door genotypes 1 en 2 beschouwd als importinfecties als gevolg van reizen naar endemische gebieden.

De transmissie van HEV is afhankelijk van het genotype.

• HEV genotype 1 en 2 worden verspreid door fecaal gecontamineerd drinkwater in endemische gebieden. In gebieden met slechte sanitaire voorzieningen is er dus een verhoogde kans op infectie. Dit is vooral in de Nijlvallei, India en Bangladesh. Ook de inname van rauwe of matig gekookte schelpdieren kan een bron van infectie zijn.
• HEV genotype 3 en 4 veroorzaken in de regel infecties door inname van gecontamineerd voedsel, maar ook via direct contact met besmette dieren (zoönose). De rol van mens-op-mens transmissie is beperkt. De meeste gevallen zijn sporadisch en geven geen uitbraak.
  Deze transmissievorm wordt bevestigd door het feit dat de seropositiviteit het hoogst is bij personen die in contact komen met de betrokken dieren. Varkens zijn het meest betrokken in de transmissie, gevolgd door schelpdieren.
• Bloedtransfusie (genotypes 3 & 4): HEV kan doorgegeven worden via bloedtransfusie, vooral in de endemische gebieden. Daarbij zijn ongeveer 50% van de receptors geïnfecteerd indien getransfundeerd met HEV-positief bloed.
• Perinatale transmissie: er zijn enkele gevallen beschreven van een verticale transmissie moeder-kind en van moeder naar de neonatus met substantiële morbiditeit en mortaliteit als gevolg.
• Moedermelk: het is onzeker of borstvoeding een rol speelt in de transmissie maar het wordt in de regel afgeraden om tijdens de acute fase van de infectie borstvoeding te geven.

De incubatieperiode van een HEV-infectie varieert van 2-10 weken met een gemiddelde van 40 dagen.

De geïnfecteerde personen scheiden het virus uit vanaf enkele dagen vóór, tot 3-4 weken na het begin van de ziekte. De meerderheid van de geïnfecteerden heeft geen tot milde symptomen.

Bij symptomatische patiënten kan er sprake zijn van koorts, misselijkheid, geelzucht, malaise, anorexia, braken, abdominale pijn, diarree, artralgie of pruritus. Klinische ziekte door genotype 3 en 4 wordt voornamelijk bij oudere mannen (>50 jaar) gezien. De symptomen slepen in de regel 1-6 weken aan.

Associatie met extra-hepatische symptomen wordt beschreven:

• Hemolyse en trombopenie
• Acute thyroïditis
• Membraneuze glomerulonefritis
• Neurologische aandoeningen: Guillain-Barré syndroom, aseptische meningitis, encefalitis …

In zeldzame gevallen kan een HEV-infectie fulminant verlopen. Dit gebeurt meestal bij zwangere vrouwen, vooral in het 2e en 3e trimester, met een fatale afloop in 20-25% van de gevallen (genotype 1 & 2). Ook kinderen en patiënten met onderliggend leverlijden hebben een verhoogd risico.

Een chronische HEV-infectie kan voorkomen bij immuungecompromitteerde patiënten (chemotherapie, transplantatie), wat kan leiden tot een snelle progressieve levercirrose. Men spreekt van een chronische infectie indien er langer dan 6 maanden HEV RNA kan aangetoond worden in serum of feces.

Zoals bij alle vormen van hepatitis is er een (sterk) verhoogde concentratie aan aan GPT (ALT), GOT (AST) en bilirubine. In de meeste gevallen zijn IgM en IgG antistoffen aanwezig op het moment dat de symptomen optreden. De IgM productie is maximaal tussen 2-6 weken na begin van de symptomen. IgG is simultaan of een paar dagen later aantoonbaar. IgM neemt snel af (na 1-3 maanden), terwijl IgG verder doorstijgt en vaak jarenlang (tot levenslang) aanwezig blijft. Een stijging van IgG t.o.v. een eerder monster kan wijzen op een herinfectie. De grafiek hieronder toont een typisch verloop van de serologische respons.

Bij immuuncompetente personen is HEV RNA slechts kortdurend aantoonbaar met PCR, en heeft serologische diagnostiek de voorkeur. Bij immuungecompromitteerde patiënten is HEV RNA opsporen d.m.v. PCR de eerste keuze voor het stellen van de diagnose en het opvolgen van de infectie, aangezien de serologische respons kan uitblijven of met vertraging kan optreden.

Er is geen geregistreerd geneesmiddel voor HEV. In de regel volstaat symptomatische behandeling, aangezien de ziekte meestal mild en zelflimiterend is. Enkel voor ernstige of chronische HEV infecties kan ribavirine in aanmerking komen.

De epidemiologie van HEV-infecties in België is niet goed beschreven. Daarom is door Sciensano een project opgestart om de HEV IgG seroprevalentie, HEV genotypes, seizoensvariatie, leeftijds- en geslachtsverdeling te monitoren. De seroprevalentie in België zou volgens recente studies 15 tot 20% bedragen.

Als we een blik werpen op de prevalentie bij het tamme varken, dan komen we tot vrij onthutsende cijfers. Bij een fecesonderzoek bij 115 varkens (23 kwekerijen) bleek 7% van de monsters HEV RNA te bevatten. De meeste waren genotype 3. Bij een ander onderzoek van 420 varkens bleek 73% seropositief (HEV IgG), waarbij 93% van de kwekerijen 1 positief getest varken hadden. De seropositiviteit bij de mens in België loopt op naarmate er meer contact is met varkens (tot 50%).

Hepatitis E is niet meldingsplichtig in België.

HEV infectie is een realiteit in België en wordt enorm ondergediagnostiseerd. Het opsporen van HEV IgG en IgM verdient voldoende aandacht bij elke hepatitis.